Полис омс правила обслуживания

Содержание

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Полис омс правила обслуживания

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

Права в рамках системы ОМС:

  • право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
  • право выбора врача и ЛПУ;
  • право защиты персональных данных;
  • право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика

Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год. Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

  • свидетельство о рождении заявителя;
  • медицинский полис;
  • паспорт законного представителя.

Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:

  • паспорт гражданина РФ;
  • полис ОМС.

Узнайте какие изменения произошли в 2015 году в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для чего пациентов информируют о стоимости услуг по ОМС и как получить справку читайте ЗДЕСЬ.

В медицинском учреждении вам должны предоставить информацию обо всех врачах и закреплённых врачебных участках. Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

Помощь в частных медицинских организациях

Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет.

Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

  • Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней;
  • Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения;
  • Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;
  • Ожидание проведения КТ, МРТ и ангиографии в плановом режиме не должна превышать тридцать рабочих суток от принятия решения о необходимости их проведения;
  • Плановая госпитализация должна быть оказана не позднее тридцати рабочих суток после получения направления для госпитализации.

Порядок госпитализации

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях.

Медицинский полис не потребуется (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Минздравсоцразвития № 406н от 26 апреля 2012 г. пациенту предоставляют выбор больницы.

Получив направление, необходимо записаться в КДО больницы.

С паспортом, полисом ОМС, направлением и медицинской выпиской пациент приходит на приём к врачу КДО, который принимает решение о целесообразности госпитализации и выписывает направления для сбора анализов.

После этого пациенту обязательно сообщают точную дату госпитализации.

Уполномоченным органом должна фиксироваться очередность и сроки оказания медицинской помощи, когда больной направляется лечащим врачом в плановом порядке на консультацию, диагностическое исследование специальными препаратами или госпитализацию.

Если медицинское учреждение не может принять больного на момент обращения или в установленные законом сроки, то оно обязано предоставить другое медицинское учреждение, где больного примут (учреждение должно также быть задействовано в территориальной программе).

С какой целью государство проводит диспансеризацию населения и кто может пройти обследования в 2015 году.

Узнайте может ли ваш ребенок получать бесплатные лекарства ТУТ.

Всё о программе «Родовые сертификаты»: //insur/i-info/rodovojj-sertifikat.html

В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:

  • в свою медицинскую страховую компанию;
  • в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;
  • в департамент здравоохранения;
  • в Московский городской фонд ОМС (если полис выдан в Москве);
  • в федеральный фонд ОМС (если полис выдан не в Москве).

Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:

  • вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;
  • вам отказали в оказании любой медицинской помощи;
  • с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;
  • медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;
  • медицинские работники нарушают правила этики.

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/oms/pravila-okazaniya-uslug.html

Правила обязательного медицинского страхования, объекты и субъекты, как регулируется ОМС

Полис омс правила обслуживания

С 2011 года в РФ внедряется система обязательного медицинского страхования граждан. Ее назначение – сохранить доступность медпомощи и повысить ее качество. Возникающие правовые вопросы, проблемы обеспечения финансирования находят свое отражение в федеральных законах и подзаконных актах.

Основополагающим законом, гарантирующим гражданам бесплатное медицинское обслуживание, является Конституция РФ.

Последующие федеральные законы разработаны, исходя из конституционных прав россиян:

  1. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»;
  2. № 165 – ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
  3. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Закон № 326 – ФЗ изменил систему здравоохранения в РФ. Введение в норму договорных отношений между участниками страховой медицины призвано усилить ее эффективность и наделить пациента возможностью влиять на качество услуг.

На видео – общая информация о ОМС:

Правительство РФ утверждает ежегодные Программы гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Исключение составляет Постановление Правительства от 19.12.2016 №1403, в котором определена Программа на трехлетний срок: 2017-2018-2019 годы.

На основании государственной программы разрабатываются и утверждаются региональные положения по оказанию обязательной бесплатной помощи.

Действия страховых компаний регулируются:

  • «Положением о страховых медицинских организациях»;
  • «Типовых правилах обязательного медицинского страхования»;
  • страховым договором (полисом ОМС).

Страховой полис – основной документ, в котором закреплены права россиян (и других имеющих на это право лиц), обязательства страховой компании и медицинского заведения.

Правила обязательного медицинского страхования

В Федеральном Законе № 326 – ФЗ определены принципы функционирования системы здравоохранения в условиях страховой медицины:

  1. Бесплатное оказание лечебной помощи гражданам согласно территориальной и базовой программ.
  2. Соответствие возможности возмещения страховой потребности.
  3. Безусловное перечисление установленных страховых взносов страхователями в территориальные фонды социального страхования.
  4. Федеральные обязательства в получении медицинской помощи по обязательной базовой программе на всей территории РФ. Граждане должны иметь такую возможность, независимо от финансовой возможности территориальных фондов социального страхования.
  5. Доступность и качество медицинских услуг, как по базовой, так и по территориальной программе.
  6. Равные права участников в управлении системы социального страхования медицины.

На видео – общая информация о ПМС:

Правительство РФ и органы исполнительной власти на местах осуществляют организацию и контроль за системой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Объектом ОМС является возможность заболевания, в результате которого потребуется оплата оказанных пациенту лечебно-профилактических процедур.

Другими словами – это страховой риск, требующий соответствующей финансовой компенсации.

К субъектам страхования относятся:

  • застрахованные персоны;
  • страхователи;
  • страховщик.

Федеральный Закон определяет категории граждан, относящихся к застрахованным лицам:

  • работники, имеющие официальный трудовой статус (трудовой, лицензионный, гражданско-правовой договор на выполнение работ или услуг);
  • самозанятые граждане (ИП, с частной практикой);
  • фермеры;
  • народы Севера, Сибири, Дальнего Востока, занимающиеся традиционным промыслом;
  • дети до 18 лет;
  • пенсионеры, прекратившие трудовую деятельность;
  • студенты дневных форм обучения профессиональных, высших и средних специальных учебных заведений;
  • безработные, состоящие на учете в службе занятости;
  • родитель (опекун) в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет;
  • трудоспособные граждане, ухаживающие за детьми-инвалидами, инвалидами 1 гр., старше 80 лет;
  • другие не указанные неработающие лица.

Не относятся к застрахованным военнослужащие и приравненные к ним виды профессий.

Перечисленные лица могут быть гражданами России, беженцами, лицами с ВНЖ.

Исключение составляют высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей, правовое положение которых определяется особым Законом (№ 115 – ФЗ от 25.07. 2002 г.).

Страхователи делятся на 2 группы:

  • Страховые взносы за работающих граждан вносят:
    • лица, оплачивающие труд по гражданско-правовому договору;
    • предприятия и организации;
    • индивидуальные предприниматели;
    • физлица без статуса ИП;
    • частнопрактикующие специалисты.
  • За всех остальных граждан взносы обязаны платить территориальные исполнительные органы.

Страховщиками являются государственный и территориальные фонды, созданные по решению Правительства РФ (Федеральный фонд) и региональных исполнительных органов.

Функции Федерального фонда:

  • реализация базовой программы ОМС;
  • ведение реестра застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских компаний, медучреждений;
  • контроль за соблюдением нормативных актов;
  • участие в разработке госпрограммы;
  • формирование и субсидирование ОМС.

Влияние терфондов:

  • на организацию медицинской помощи;
  • создание единого счета поступивших страховых средств;
  • правильность сведений о застрахованных лицах, страховых медицинских организациях и медучреждениях данной административной единицы;
  • определение нормативов оплаты лечебных услуг;
  • финансирование страховых организаций.

Территориальные фонды подотчетны вышестоящему, от которого получают субвенции при недостатке собственных средств.

При лечении по базовой программе в другом регионе, местному терфонду по его представлению компенсируются затраты из средств терфонда, где оформлен полис.

Как получить обязательное медицинское страхование

Право на бесплатное лечение обеспечивается заключением соглашением между МСК и лечебным заведением в пользу застрахованных лиц.

Для получения полиса ОМС граждане должны обратиться с заявлением в местную СК или, при ее отсутствии, – в территориальный фонд.

При себе необходимо иметь паспорт (свидетельство о рождении для детей до 14 лет), СНИЛС.

На видео – как получить обязательное медицинское страхование:

https://www..com/watch?v=fWYWkAbTJHE

Страховка ОМС – юридический документ, защищающий права застрахованного человека на своевременную, качественную, бесплатную медпомощь.

Бумажный формат страхового свидетельства выдается при подаче заявления, электронный – по прошествии 30 дней. На этот период выдается временный сертификат, дающий возможность обращения за медуслугами.

Выбор страховой организации, медучреждения, лечащего врача осуществляется самостоятельно каждым застрахованным гражданином.

Программа обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование включает в себя базовый пакет и территориальный. Базовая бесплатная помощь должна оказываться в любом регионе РФ, независимо от места работы, проживания. Территориальная программа выполняется в пределах региона.

Базовая часть подразумевает оказание медуслуг:

  • в поликлинике;
  • больнице;
  • в условиях дневного стационара;
  • санатории и курорте;
  • скорой медпомощью (кроме специализированной и санитарно-авиационной).

На видео – возможные программы ПМС:

Лечебно-диагностические процедуры обязаны предоставлять:

  • младший медперсонал;
  • средний;
  • работники широкого профиля (терапевты, участковые, семейные);
  • врачи узкой специализации.

Застрахованное лицо имеет право на лечение всех основных заболеваний инфекционного, функционального характера.

Базовый перечень болезней и высокотехнологичной помощи определяется в Программе оказания бесплатной медицинской помощи, утверждаемой на плановый период.

Территориальная программа разрабатывается на основе базовой, но с учетом региональных особенностей: половозрастного состава населения, видов заболеваемости. При этом учитываются нормативы на 1 застрахованное лицо:

  • объема медпомощи;
  • финансовых затрат на единицу объема;
  • возможностей покрытия расходов.

В региональной программе предусматриваются страховые риски, не включенные в базовый пакет.

Особенность территориальной программы:

  • определение перечня лечебно-профилактических заведений;
  • установление размеров и способа оплаты медицинских услуг;
  • указание условий их предоставления.

Согласно договору страховая организация должна оплатить оказанную помощь, предусмотренную в территориальной программе.

ОМС призвано поднять уровень здравоохранения в РФ. Расширение перечня заболеваний и высокотехнологичной бесплатной помощи в правительственной программе требует увеличения финансирования. Контроль за расходованием выделяемых средств необходим для повышения качества медицинских услуг. Права граждан, предусмотренные страховым полисом, должны соблюдаться согласно законодательных норм.

Источник: https://ostrahovke.online/lichnoe/meditsinskoe/obyazatelnoe

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.